📋 儿童档案调查问卷
编号：
—
| 建档社工：
阿迪拉·阿布都喀哈尔
一
基础必填信息
编号
*
建档社工
*
建档日期
*
儿童姓名
*
年龄
*
性别
*
请选择
男
女
族别
*
法定监护人
*
监护人电话
*
详细家庭住址
*
户籍状况
*
居民家庭户
无户籍
医疗保险
*
城乡居民医保
无医保
二
家庭结构
家庭血缘属性
*
原生家庭
收养家庭
重组家庭
实际抚养居住结构
*
双亲共同抚养
单亲抚养
隔代抚养
其他照料
当前实际日常照料人
*
照料人健康状况
*
健康
患病
残疾
无劳动能力
三
儿童身份定性
（可多选）
普通未成年人
孤儿
特困供养儿童
事实无人抚养儿童
持证残疾儿童
低保/低收入/脱贫不稳定家庭儿童
四
身体健康情况
身体状态
*
健康
患病
病情注明
残疾情况
*
无残疾
智力残疾
肢体残疾
言语残疾
听力残疾
精神残疾
多重残疾
残疾等级
不适用
一级
二级
三级
四级
五
家庭经济情况
经济状况
*
较差
一般
良好
主要收入来源
*
稳定工资
务农养殖
打零工
依赖低保
其他
六
教育与居住情况
教育阶段
*
请选择
学龄前（未入园）
幼儿园
小学
初中
中职
高中
辍学
特教
不适用
当前居住模式
*
与双亲居住
与单亲居住
与祖辈居住
寄宿
其他
七
心理与人际情况
心理状态
*
状态良好
情绪低落
厌学叛逆
自卑敏感
需心理疏导
同伴关系
*
关系良好
孤僻不合群
存在不良交往
遭受校园欺凌
家庭监护氛围
*
关系和睦
一般
亲子疏离
矛盾较多
📊
心理测评量表（分数）
中小学生心理健康测评
困境儿童心理健康
家庭监护状况测评
儿童孤独症倾向测评
八
风险与处境排查
整体风险判定
*
无风险
有风险
风险等级
*
低风险
中风险
高风险
风险/遭遇类型
（可多选）
留守/困境留守
家庭监护能力不足、家庭突发变故
存在家暴、虐待、遗弃风险
流浪滞留经历
儿童自身重病重残
监护风险
经济风险
身心风险
教育风险
安全风险
九
服务需求
（可多选）
生活物资帮扶
医疗健康救助
教育助学/学业辅导
监护照料指导
心理疏导关爱
居家照护服务
安全保护干预
政策兜底保障
其他：
十
当前享受政策
（可多选）
无
最低生活保障
特困供养
残疾人两项补贴
事实无人抚养儿童基本生活补贴
其他：
十一
情况说明与评估建议
风险及家庭详细情况说明
入户评估及帮扶建议
🔍 智能识别填充
⚡ 识别填充
💡 字段顺序：编号 儿童姓名 年龄 性别 族别 监护人 电话 地址 户籍 医保 血缘 抚养结构 照料人 照料人健康 儿童健康 身份定性 经济 收入 教育 居住
心理状态 同伴关系 家庭监护氛围
分数1 分数2 分数3 分数4 整体风险 风险等级 风险类型 服务需求 其他服务需求 政策 （双引号内为情况说明）
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阿迪拉·阿布都喀哈尔
· 版本 3.7