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关爱儿童 · 综合筛查
儿童孤独症倾向、家庭监护状况综合筛查
请您根据孩子的实际情况如实填写，所有信息仅用于评估与帮扶
已答 0 / 38 题
0%
一
服务对象基本信息
（基础信息填报，不计分）
请如实填写以下信息，所有题目均为必填
1
您的姓名：
*
2
您的性别：
*
男
女
3
您的年龄段：
*
0~3岁
4~6岁
7~12岁
13~15岁
16~18岁以下
4
监护类型：
*
A 双亲监护
B 单亲监护
C 隔代监护
D 亲友监护
E 无人监护
5
儿童困境类型（可多选）：
*
A 低保家庭儿童
B 特困供养儿童
C 残疾儿童
D 事实无人抚养儿童
E 重病儿童
F 受侵害风险儿童
G 其他：
6
监护人文化程度：
*
A 小学及以下
B 初中
C 高中 / 中专
D 大专及以上
7
家庭月均收入：
*
A 3000 元以下
B 3000-5000 元
C 5000-8000 元
D 8000 元以上
8
是否接受过心理、康复类帮扶服务：
*
A 是
B 否
二
困境儿童心理健康测评
（共 10 题，满分 30 分）
请根据孩子最近一个月的情况，选择最符合的选项
11
经常情绪低落、闷闷不乐，不愿主动说话、很少展露笑容
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
12
容易紧张焦虑，害怕独处、害怕与人交往，入睡困难、频繁做噩梦
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
13
遇事容易暴躁易怒，经常无故发脾气、摔东西，难以安抚
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
14
存在自卑心理，总觉得自己不如别人，习惯性自我否定
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
15
对游戏、零食、外出玩耍等以往感兴趣的事情丧失兴趣
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
16
出现逃避行为，不愿上学、回避与人接触，喜欢长时间独自待在房间
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
17
存在躯体化表现，经常诉说头痛、腹痛，医院检查无器质性病变
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
18
敏感多疑，总觉得别人排挤、议论自己，很难信任他人
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
19
有自伤倾向，出现咬手、撞头等伤害自身的行为，偶尔流露消极想法
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
20
人际交往被动孤僻，不会主动结交同伴，在集体中总是游离在外
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
三
家庭监护状况测评
（共 10 题，满分 30 分）
请根据家庭实际情况，选择最符合的选项
21
日常缺少固定监护人，照看人员频繁更换，亲子依恋关系薄弱
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
22
监护人每日高质量陪伴时长不足 2 小时，多数时间放任孩子独自玩耍
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
23
监护人很少关注孩子情绪变化，孩子哭闹、委屈时缺少安抚与沟通引导
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
24
家庭教育方式极端，要么过度溺爱纵容，要么简单粗暴打骂训斥
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
25
家庭氛围压抑，监护人频繁争吵、冷战，负面情绪充斥家庭环境
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
26
监护人疏于安全教育，对孩子出行、居家、网络等安全行为缺乏监管
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
27
很少带孩子参与户外活动、邻里社交，刻意限制孩子与同龄人交往
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
28
监护人自身存在酗酒、赌博、长期务工失联等不利于监护的行为
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
29
未按时带孩子参与体检、疫苗接种、学龄期入学等基础保障事项
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
30
监护人对孩子生活起居照料缺位，存在衣着不洁、三餐不规律等照料疏漏
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
四
儿童孤独症摸排筛查
（共 10 题，满分 30 分）
请根据孩子日常表现，选择最符合的选项
31
呼唤姓名极少做出眼神回应，习惯性回避他人目光对视，几乎不主动看人
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
32
不会用手指向物品表达需求，不会通过眼神、手势向他人分享感兴趣的事物
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
33
语言发育明显落后，适龄不会主动说话，存在仿说、重复无意义语句的情况
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
34
很少主动向家人撒娇、求安慰，他人给予拥抱、安抚时表现抗拒、无情绪反馈
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
35
排斥同龄玩伴，不参与角色扮演、集体游戏，只愿意独自玩耍
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
36
存在刻板重复动作：反复拍手、转圈、踮脚、来回排列玩具等固定行为
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
37
生活作息、物品摆放必须遵循固定模式，一旦改变就会剧烈哭闹、情绪崩溃
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
38
兴趣范围极度狭窄，长时间沉迷车轮、瓶盖、绳子等单一物品，拒绝其他玩具
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
39
感官异常：害怕嘈杂声音、强光，抗拒理发、洗手、肢体触碰，或过度偏爱摇晃旋转类刺激
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
40
难以理解他人表情、语气，看不懂玩笑、指令，无法遵守简单社交规则
*
A. 完全不符合
B. 偶尔符合
C. 经常符合
D. 完全符合
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评估结果
感谢您的填写。请根据评估结果关注孩子的心理健康与成长环境，如有需要可寻求专业支持。
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